Исцеляя Америку. История системы здравоохранения в США
Радио Свобода
19.11.2009 22:00
Марина Ефимова (Нью-Йорк)
Ирина Лагунина: В мире существуют 4 главные модели медицинского обслуживания населения. В трёх из них базовое медицинское обслуживание оплачивается или государством - из налогов, или бездоходными страховыми компаниями. Все три модели охватывают поголовно всё население тех стран, в которых они приняты.
Четвертая модель, существующая в странах Третьего мира, называется «Модель оплаты из своего кармана». Ее принцип – или плати, или не лечись. Так вот, в Америке существуют все эти модели, вместе взятые. И именно эту систему хочет сейчас реформировать президент Обама. Впрочем, он не единственный, кто пытался ее изменить. Рассказывает Марина Ефимова.
Марина Ефимова: Попытки реформировать американскую систему здравоохранения, сделать ее одинаково доступной для всех граждан вне зависимости от их доходов, делались начиная с Тедди Рузвельта. Но кроме реформы Линдона Джонсона, который в 1965 г. ввел «медикэр» - страхование для пенсионеров – все попытки провалились (Вильсона, Трумена, Никсона и Клинтона). Сейчас грядет следующая попытка – президента Обамы, и в связи с этим встает вопрос: с кого брать пример?
«Прусский «железный канцлер» Отто Бисмарк в решениях проблем государственного управления больше расcчитывал, по его собственному выражению, «не на речи и не на мнения большинства, а на железо и кровь». Кто бы мог подумать, что именно Бисмарк провел через Рейхстаг в 1883 г. первую в мире «национальную систему здравоохранения».
Марина Ефимова: Это был отрывок из книги журналиста Ти.Ар. Рэйда «Исцеляя Америку. Поиски самой лучшей, дешевой и справедливой системы здравоохранения».
Бисмарк ввел обязательное медицинское страхование. Покупали страховку вместе: и работодатели, и сами работники (чью долю вычитали из зарплаты). Деньги шли в больничные кассы «Krankenkassen» - т.е., в фонды страховых компаний, которые и оплачивали лечение. «Модель Бисмарка» пережила империю, пережила Третий Рейх и существует до сих пор - в Германии, Франции, Японии, Швейцарии и Бельгии. Вот как она работает сейчас (в описании Рэйда):
«В Германии «модель Бисмарка» гарантирует медицинское обслуживание не только гражданам, но и миллионам легальных и нелегальных «гостарбайтеров». Пакет медицинских услуг щедр: система оплачивает врачей всех профилей, лекарства, госпитализацию, дома для престарелых и даже спортклубы и санатории – если они предписаны врачом. Качество медицины – мирового класса. Очереди короче, чем в Америке. Больницы – или государственные или благотворительные. Врачи, в основном, – частники. Страховые компании – тоже частные. То есть, «модель Бисмарка» не подходит под определение «социалистической медицины», которой так боятся американцы»
Марина Ефимова: Более того, именно по «модели Бисмарка» лечится и большинство американцев – те, которые делят оплату медицинской страховки со своими нанимателями, и те, кто достаточно богаты, чтобы покупать ее самим. Но вот принципиальная, колоссальная разница между классической «моделью Бисмарка» и американизированной. Об этом журналист Рэйд рассказывает в одном из своих интервью:
Ти.Ар.Рэйд: Американские медицинские страховые компании – коммерческие, доходные организации, чей главный интерес – профит. А страховым компаниям всех других развитых, индустриальных стран мира ЗАПРЕЩЕНО получать прибыль со страхования БАЗОВЫХ медицинских услугах. Кроме того, их страховые компании (в отличие от американских) не могут отказаться принять клиента, у которого диагнозирована серьезная болезнь. При этом, европейская страховая компания (в отличие от американской) оплачивает врачебный счет мгновенно. В Швейцарии – если страховая компания не оплатит ваш счет через 5 дней, вы освобождаетесь от очередного взноса.
Марина Ефимова: Но если страховые компании, с одной стороны, частные, а с другой – бездоходные, то на что же они существуют?
Ти.Ар.Рэйд: Хочу напомнить, что в Америке первая медицинская страховая компания – «Blue Cross, Blue Shield» - тоже была некоммерческой, и прекрасно работала. В Германии страховые компании конкурируют между собой за число клиентов – от этого зависят зарплаты сотрудников. Кроме того, те же компании могут продавать страховки от пожаров, полисы страхования жизни, и получать доход от продажи дополнительных страховок на покрытие необязательных медицинских услуг: выращивание волос, омоложение, увеличение груди, виагра. Разумеется, нигде страховые компании не имеют таких гигантских доходов, как в Америке. Во всех остальных странах пришли к выводу, что забота о здоровье и забота о профите плохо совмещаются.
Марина Ефимова: Вторая популярная модель здравоохранения – именно та, которой так боятся в Америке – ПОЧТИ социалистическая, хотя ее создал английский лорд, в 1903 г. Уильям Беверидж вырос в замке с 20-ю слугами и учился в Оксфорде. Но затем молодой аристократ год проработал в благотворительной организации в лондонских трущобах и после этого посвятил свою жизнь созданию проекта «National Health Service, available to all» – «Национальная служба здоровья, доступная всем».
«Только через 40 лет, в 1942 году, Беверидж получил шанс обнародовать свой План национального здравоохранения. Успех в обществе был огромный, пресса рукоплескала, Бевериджа пригласили в Америку, где он прочел 100 лекций и продал 50 000 копий Плана. Но английский парламент остался глух к идее Бевериджа. План пылился в канцеляриях еще три года, пока эстафету общедоступной медицины не подхватил человек с противоположного конца социальной шкалы. Нэй Бэван, драчливый шахтер, вырос в Уэллсе, в доме, где в 4-х комнатах росли 9 его братьев и сестер. Когда Нэй стал подростком, в доме стало просторней, потому что четверо детей к тому времени умерли. Услуги врачей семье доступны не были. И Бэван поклялся себе пробить беднякам Англии путь к медицине».
Марина Ефимова: В 1945 году Англия отвергла Черчилля и выбрала премьером лейбориста Клемента Эттли, а тот дал пост министра здравоохранения социалисту Нэю Бэвану. И Бэван, с его шахтерской энергией и уэлльской хитростью, сделал то, чего не сумел застенчивый лорд Беверидж. Его великая битва закончилась в 1948 году принятием знаменитой NHS – «Национальной Службы Здоровья». Сегодня NHS - один из базовых устоев Англии. «Железная леди» консерватизма Маргарет Тэтчер приватизировала почти всё: шахты, железные дороги, телефон, водоснабжение... но не медицину». Найджел Лоусон, эксперт по бюджету в ее правительстве, говорил: «Маргарет никогда не тронет Службу здоровья. Сегодня в Англии отношение к NHS ближе всего к религии».
Ти.Ар.Рэйд: Английскую NHS организует и содержит государство, на налоговые деньги – так же, как оно содержит дороги и уборку мусора. Больницы - государственные, а врачи могут вести и частную практику, но в свободное время. Впрочем, частным сектором медицины в Англии пользуется лишь 10% населения. Все врачи в Англии принимают вызовы на дом. Разумеется, система имеет и недостатки: очереди к специалистам, рацион тестов. (В Америке человек с хорошей страховкой ежегодно проверяется на все болезни: анализ крови на рак простаты, колоноскопия, а при необходимости и маммография)... NHS такого не оплатит. Тем не менее... В Англии есть обычай: раз в неделю премьер-министр выходит на трибуну Парламента, и оппозиционеры его критикуют. Но когда начинается критика NHS, кто-нибудь спрашивает: «Предпочитаете перейти на корпоративную американскую систему?», и из зала кричат: «Только не это!». «Модель Бевериджа» принята, кроме Англии, еще в Италии, Испании, Новой Зеландии. При желании эту модель можно назвать социалистической, но это не делает ни Англию, ни Италию, ни Испанию социалистическими странами.
Марина Ефимова: Чтобы написать книгу «Исцеляя Америку», Ти.Ар.Рэйд ездил по всему миру, изучая разные системы здравоохранения и их историю. Он, в частности, пишет:
«В Швейцарии в начале 60-х годов попробовали ввести некоторые принципы американской практики, в частности, разрешили страховым компаниям получать доходы при медицинском страховании. Страховые компании тут же перестали принимать невыгодных клиентов – то есть, больных людей. И сразу появились жители, не обеспеченные медицинской страховкой. Когда их число достигло 5% населения, разразился скандал, и все новшества отменили. Европейцы и канадцы так же панически боятся медицины классовой, как американцы – медицины социалистической».
Марина Ефимова: С элементами социализма дело вообще обстоит сложно. Рассказывает эксперт по здравоохранению, проф. Ун-та NYU Виктор Родвин:
Виктор Родвин: Считается, что в Америке частная медицина и частное финансирование. Между тем, 50% всего финансирования американской медицины – государственное. Корпорации оплачивают страховки своих сотрудников, но государство дает за это корпорациям налоговые субсидии. Государство содержит на налоговые деньги штатные больницы, военные госпитали, оплачивает страховку «медикейд» малоимущим, а пенсионерам - «медикэр». Я уж не говорю о всяких правилах и regulations. Крупных работодателей обязывают покупать медицинские страховки для сотрудников, а это уже нарушение свободы рынка. Американцы все еще боятся вмешательства государства в медицину, не замечая, что государство давно играет в ней большую роль.
Марина Ефимова: Еще две неупомянутые нами модели здравоохранения: первая – канадская «Система национального страхования "медикер”». Она универсальная, экономная, но имеет огромный недостаток – многомесячные очереди к специалистам – правда, лишь в тех случаях, которые не считаются срочными. Сейчас канадское правительство с этим довольно успешно борется, но даже и ДО улучшений один канадец сказал Рэйду: «Америка во всем нас опережает. Но две вещи у нас лучше: хоккей и медицинское обслуживание». Систему «медикер» относительно недавно приняла еще одна страна - Тайвань. Последняя, 4-я модель здравоохранения носит название «Оплата из своего кармана». Она существует в отсталых странах Третьего мира, и ее принцип прост - или плати, или не лечись.
Какая же модель здравоохранения принята в Америке? Об этом – Ти.Ар.Рэйд:
Ти.Ар.Рэйд: Только не говорите моему издателю. Он оплатил мне трёхгодичное путешествие по всем странам мира для изучения разных систем здравоохранения – и всё только для того, чтобы понять, что в Америке есть ВСЕ эти системы – все до одной. Если вы – американский военнослужащий или малоимущий, вы лечитесь, как в Англии. Если вы работаете в большой фирме, которая платит за вашу медицинскую страховку, вы лечитесь, как в Германии. Если вы старше 65-ти лет, вы получаете «медикэр» и лечитесь, как в Канаде. Правда, ваш рацион беднее, чем в Канаде (вам не оплачивают лекарства, услуги дантиста, а за остальное платят только 80% стоимости). Зато нет очередей. И, наконец, если вы относитесь к тем 40-ка миллионам жителей Америки, у которых нет никакой страховки, вы лечитесь, как на Мадагаскаре.
Марина Ефимова: Профессор Родвин, вот эти-то 40 миллионов незастрахованных американцев и стали поводом для тех радикальных реформ, которые готовит сейчас правительство президента Обамы?
Виктор Родвин: Грядущие реформы (если они будут проведены) НЕ являются радикальными. Правительство просто оплатит медицинское страхование 35-ти миллионам незастрахованных американцев - тем, кто работает, платит налоги, но кто недостаточно беден, чтобы получать «медикейд», и недостаточно обеспечен, чтобы купить частную страховку. Это люди, работающие на мелкие фирмы (которые не страхуют сотрудников), люди на временных работах, внештатники, и тому подобное. То есть, те, кого мы называем working poor – «трудящиеся бедняки». Эти меры помогут 16-ти процентам населения.
Марина Ефимова: А что вы называете РАДИКАЛЬНЫМИ реформами? И почему они нужны?
Виктор Родвин: Для того, чтобы объективно оценить достоинство систем медицинского обслуживания разных стран, нужно сравнивать долгожительство их граждан, детскую смертность, процент выздоровления от опасных недугов, здоровье стариков, доступность медицинских услуг – многие факторы.
Марина Ефимова: Да, я знаю, что исследовательский Центр «Commonwealth Fund» свел эти показатели и выстроил таблицу, по которой Америка находится на 15-м месте среди лучших систем здравоохранения - после почти всех стран Западной Европы. К тому же американская система страшно дорогая – 17% от общего национального богатства. Две признанные в мире лучшие системы (во Франции и в Японии) намного дешевле: французская – 8% от национального богатства, и японская - 5%.
Виктор Родвин: Поэтому в перспективе вся наша система должна быть реорганизована. Начиная со страхового бизнеса и кончая медиками. Сейчас медицинские учреждения делают много необязательных и просто лишних процедур пациентам, обеспеченным хорошей страховкой. Они слишком много лечат и слишком много получают за свои услуги. Врачи из других стран мечтают приехать в Америку и разбогатеть. Но я не уверен, что главная цель медицины – обогащение врачей.
Марина Ефимова: Да, но американские врачи (в отличие от европейских) вынуждены сами покупать чудовищно дорогую страховку - защищающую их от судебных исков. То есть, тут замешана еще и медицинская судебная практика.
Виктор Родвин: Тем не менее, растущая цена медицинских услуг, распределение финансирования и связанная с этим нелепо сложная система администрирования в медицине – вот наши главные проблемы. И решать их все сразу в Америке – слишком опасно и страшно.
Марина Ефимова: Два слова о сложности администрирования медицины. Сложность – слово абстрактное. Приведу конкретный пример из недавней радиопередачи:
"Такая простая процедура, как укол от гриппа, может стать фантастически сложной при оплате. Врач заполняет форму, в которую вносит код укола. Медицинских кодов в Америке – 200 000. У страховой компании Сигма код этого укола «g 914.1». Компания Этна имеет два кода – для взрослых (905-70) и для детей (901-70). Сам врач не может заниматься составлением таких счетов, поэтому каждый нанимает бухгалтера – на что уходит 20% врачебных гонораров. В Америке есть «Ассоциация кодировщиков», есть школы по изучению кодов страховых компаний. И не удивительно: если бухгалтер ошибется и поставит код 401 вместо кода 401.0, компьютер не поймет этот счет, и страховая компания ничего не заплатит врачу".
Марина Ефимова: Профессор Родвин, если страна сейчас должна выбирать себе модель здравоохранения. Что бы вы посоветовали?
Виктор Родвин: Никакую систему нельзя принять без изменений. Стоит взять лучшее из французской системы и лучшее из английской – если они применимы к уже существующим институтам. Но в любом случае, мне кажется, нужно использовать элементы медицинских моделей только тех стран, которые сумели осуществить универсальное обслуживание всего населения. Лучшие модели – это системы с коллективным финансированием, в которых балансирующую роль играет ответственное и демократическое государство.
Марина Ефимова: Богатый человек может ехать в лучшей машине, но дорога – одинаково ровна и безопасна как для него, так и для бедного фермера в старом грузовике. Богатый человек может иметь по особняку в каждой столице, а бедный – квартирку на окраине провинциального городка, но лечить их должны, как братьев. Потому что от этого зависит здоровье нации.
