Пол Робертс (помощником министра финансов в администрации Рональда Рейгана): Много лет назад, когда я только получил докторскую степень, мой научный руководитель был назначен помощником министра обороны (министром тогда был Мелвин Лэрд) по международным вопросам. Он пригласил меня в Пентагон и предложил работу во Вьетнаме. Я отказался, но задал ему вопрос: «Как нам удается заставить эти страны плясать под нашу дудку?». Потому что я видел, что многие страны делают не то, что в их интересах, а то, что в интересах США. Он сказал: «Мы им деньги даем». Я: «Вы имеете в виду международную помощь?» Он: «Нет, мы даем их руководителям деньги. Мы покупаем их руководителей».
Исцеляя Америку. История системы здравоохранения в США
Радио Свобода 19.11.2009 22:00 Марина Ефимова (Нью-Йорк)
Ирина Лагунина: В мире существуют 4 главные модели медицинского обслуживания населения. В трёх из них базовое медицинское обслуживание оплачивается или государством - из налогов, или бездоходными страховыми компаниями. Все три модели охватывают поголовно всё население тех стран, в которых они приняты. Четвертая модель, существующая в странах Третьего мира, называется «Модель оплаты из своего кармана». Ее принцип – или плати, или не лечись. Так вот, в Америке существуют все эти модели, вместе взятые. И именно эту систему хочет сейчас реформировать президент Обама. Впрочем, он не единственный, кто пытался ее изменить. Рассказывает Марина Ефимова.
Марина Ефимова: Попытки реформировать американскую систему здравоохранения, сделать ее одинаково доступной для всех граждан вне зависимости от их доходов, делались начиная с Тедди Рузвельта. Но кроме реформы Линдона Джонсона, который в 1965 г. ввел «медикэр» - страхование для пенсионеров – все попытки провалились (Вильсона, Трумена, Никсона и Клинтона). Сейчас грядет следующая попытка – президента Обамы, и в связи с этим встает вопрос: с кого брать пример?
«Прусский «железный канцлер» Отто Бисмарк в решениях проблем государственного управления больше расcчитывал, по его собственному выражению, «не на речи и не на мнения большинства, а на железо и кровь». Кто бы мог подумать, что именно Бисмарк провел через Рейхстаг в 1883 г. первую в мире «национальную систему здравоохранения».
Марина Ефимова: Это был отрывок из книги журналиста Ти.Ар. Рэйда «Исцеляя Америку. Поиски самой лучшей, дешевой и справедливой системы здравоохранения». Бисмарк ввел обязательное медицинское страхование. Покупали страховку вместе: и работодатели, и сами работники (чью долю вычитали из зарплаты). Деньги шли в больничные кассы «Krankenkassen» - т.е., в фонды страховых компаний, которые и оплачивали лечение. «Модель Бисмарка» пережила империю, пережила Третий Рейх и существует до сих пор - в Германии, Франции, Японии, Швейцарии и Бельгии. Вот как она работает сейчас (в описании Рэйда):
«В Германии «модель Бисмарка» гарантирует медицинское обслуживание не только гражданам, но и миллионам легальных и нелегальных «гостарбайтеров». Пакет медицинских услуг щедр: система оплачивает врачей всех профилей, лекарства, госпитализацию, дома для престарелых и даже спортклубы и санатории – если они предписаны врачом. Качество медицины – мирового класса. Очереди короче, чем в Америке. Больницы – или государственные или благотворительные. Врачи, в основном, – частники. Страховые компании – тоже частные. То есть, «модель Бисмарка» не подходит под определение «социалистической медицины», которой так боятся американцы»
Марина Ефимова: Более того, именно по «модели Бисмарка» лечится и большинство американцев – те, которые делят оплату медицинской страховки со своими нанимателями, и те, кто достаточно богаты, чтобы покупать ее самим. Но вот принципиальная, колоссальная разница между классической «моделью Бисмарка» и американизированной. Об этом журналист Рэйд рассказывает в одном из своих интервью:
Ти.Ар.Рэйд: Американские медицинские страховые компании – коммерческие, доходные организации, чей главный интерес – профит. А страховым компаниям всех других развитых, индустриальных стран мира ЗАПРЕЩЕНО получать прибыль со страхования БАЗОВЫХ медицинских услугах. Кроме того, их страховые компании (в отличие от американских) не могут отказаться принять клиента, у которого диагнозирована серьезная болезнь. При этом, европейская страховая компания (в отличие от американской) оплачивает врачебный счет мгновенно. В Швейцарии – если страховая компания не оплатит ваш счет через 5 дней, вы освобождаетесь от очередного взноса.
Марина Ефимова: Но если страховые компании, с одной стороны, частные, а с другой – бездоходные, то на что же они существуют?
Ти.Ар.Рэйд: Хочу напомнить, что в Америке первая медицинская страховая компания – «Blue Cross, Blue Shield» - тоже была некоммерческой, и прекрасно работала. В Германии страховые компании конкурируют между собой за число клиентов – от этого зависят зарплаты сотрудников. Кроме того, те же компании могут продавать страховки от пожаров, полисы страхования жизни, и получать доход от продажи дополнительных страховок на покрытие необязательных медицинских услуг: выращивание волос, омоложение, увеличение груди, виагра. Разумеется, нигде страховые компании не имеют таких гигантских доходов, как в Америке. Во всех остальных странах пришли к выводу, что забота о здоровье и забота о профите плохо совмещаются.
Марина Ефимова: Вторая популярная модель здравоохранения – именно та, которой так боятся в Америке – ПОЧТИ социалистическая, хотя ее создал английский лорд, в 1903 г. Уильям Беверидж вырос в замке с 20-ю слугами и учился в Оксфорде. Но затем молодой аристократ год проработал в благотворительной организации в лондонских трущобах и после этого посвятил свою жизнь созданию проекта «National Health Service, available to all» – «Национальная служба здоровья, доступная всем».
«Только через 40 лет, в 1942 году, Беверидж получил шанс обнародовать свой План национального здравоохранения. Успех в обществе был огромный, пресса рукоплескала, Бевериджа пригласили в Америку, где он прочел 100 лекций и продал 50 000 копий Плана. Но английский парламент остался глух к идее Бевериджа. План пылился в канцеляриях еще три года, пока эстафету общедоступной медицины не подхватил человек с противоположного конца социальной шкалы. Нэй Бэван, драчливый шахтер, вырос в Уэллсе, в доме, где в 4-х комнатах росли 9 его братьев и сестер. Когда Нэй стал подростком, в доме стало просторней, потому что четверо детей к тому времени умерли. Услуги врачей семье доступны не были. И Бэван поклялся себе пробить беднякам Англии путь к медицине».
Марина Ефимова: В 1945 году Англия отвергла Черчилля и выбрала премьером лейбориста Клемента Эттли, а тот дал пост министра здравоохранения социалисту Нэю Бэвану. И Бэван, с его шахтерской энергией и уэлльской хитростью, сделал то, чего не сумел застенчивый лорд Беверидж. Его великая битва закончилась в 1948 году принятием знаменитой NHS – «Национальной Службы Здоровья». Сегодня NHS - один из базовых устоев Англии. «Железная леди» консерватизма Маргарет Тэтчер приватизировала почти всё: шахты, железные дороги, телефон, водоснабжение... но не медицину». Найджел Лоусон, эксперт по бюджету в ее правительстве, говорил: «Маргарет никогда не тронет Службу здоровья. Сегодня в Англии отношение к NHS ближе всего к религии».
Ти.Ар.Рэйд: Английскую NHS организует и содержит государство, на налоговые деньги – так же, как оно содержит дороги и уборку мусора. Больницы - государственные, а врачи могут вести и частную практику, но в свободное время. Впрочем, частным сектором медицины в Англии пользуется лишь 10% населения. Все врачи в Англии принимают вызовы на дом. Разумеется, система имеет и недостатки: очереди к специалистам, рацион тестов. (В Америке человек с хорошей страховкой ежегодно проверяется на все болезни: анализ крови на рак простаты, колоноскопия, а при необходимости и маммография)... NHS такого не оплатит. Тем не менее... В Англии есть обычай: раз в неделю премьер-министр выходит на трибуну Парламента, и оппозиционеры его критикуют. Но когда начинается критика NHS, кто-нибудь спрашивает: «Предпочитаете перейти на корпоративную американскую систему?», и из зала кричат: «Только не это!». «Модель Бевериджа» принята, кроме Англии, еще в Италии, Испании, Новой Зеландии. При желании эту модель можно назвать социалистической, но это не делает ни Англию, ни Италию, ни Испанию социалистическими странами.
Марина Ефимова: Чтобы написать книгу «Исцеляя Америку», Ти.Ар.Рэйд ездил по всему миру, изучая разные системы здравоохранения и их историю. Он, в частности, пишет:
«В Швейцарии в начале 60-х годов попробовали ввести некоторые принципы американской практики, в частности, разрешили страховым компаниям получать доходы при медицинском страховании. Страховые компании тут же перестали принимать невыгодных клиентов – то есть, больных людей. И сразу появились жители, не обеспеченные медицинской страховкой. Когда их число достигло 5% населения, разразился скандал, и все новшества отменили. Европейцы и канадцы так же панически боятся медицины классовой, как американцы – медицины социалистической».
Марина Ефимова: С элементами социализма дело вообще обстоит сложно. Рассказывает эксперт по здравоохранению, проф. Ун-та NYU Виктор Родвин:
Виктор Родвин: Считается, что в Америке частная медицина и частное финансирование. Между тем, 50% всего финансирования американской медицины – государственное. Корпорации оплачивают страховки своих сотрудников, но государство дает за это корпорациям налоговые субсидии. Государство содержит на налоговые деньги штатные больницы, военные госпитали, оплачивает страховку «медикейд» малоимущим, а пенсионерам - «медикэр». Я уж не говорю о всяких правилах и regulations. Крупных работодателей обязывают покупать медицинские страховки для сотрудников, а это уже нарушение свободы рынка. Американцы все еще боятся вмешательства государства в медицину, не замечая, что государство давно играет в ней большую роль.
Марина Ефимова: Еще две неупомянутые нами модели здравоохранения: первая – канадская «Система национального страхования "медикер”». Она универсальная, экономная, но имеет огромный недостаток – многомесячные очереди к специалистам – правда, лишь в тех случаях, которые не считаются срочными. Сейчас канадское правительство с этим довольно успешно борется, но даже и ДО улучшений один канадец сказал Рэйду: «Америка во всем нас опережает. Но две вещи у нас лучше: хоккей и медицинское обслуживание». Систему «медикер» относительно недавно приняла еще одна страна - Тайвань. Последняя, 4-я модель здравоохранения носит название «Оплата из своего кармана». Она существует в отсталых странах Третьего мира, и ее принцип прост - или плати, или не лечись. Какая же модель здравоохранения принята в Америке? Об этом – Ти.Ар.Рэйд:
Ти.Ар.Рэйд: Только не говорите моему издателю. Он оплатил мне трёхгодичное путешествие по всем странам мира для изучения разных систем здравоохранения – и всё только для того, чтобы понять, что в Америке есть ВСЕ эти системы – все до одной. Если вы – американский военнослужащий или малоимущий, вы лечитесь, как в Англии. Если вы работаете в большой фирме, которая платит за вашу медицинскую страховку, вы лечитесь, как в Германии. Если вы старше 65-ти лет, вы получаете «медикэр» и лечитесь, как в Канаде. Правда, ваш рацион беднее, чем в Канаде (вам не оплачивают лекарства, услуги дантиста, а за остальное платят только 80% стоимости). Зато нет очередей. И, наконец, если вы относитесь к тем 40-ка миллионам жителей Америки, у которых нет никакой страховки, вы лечитесь, как на Мадагаскаре.
Марина Ефимова: Профессор Родвин, вот эти-то 40 миллионов незастрахованных американцев и стали поводом для тех радикальных реформ, которые готовит сейчас правительство президента Обамы?
Виктор Родвин: Грядущие реформы (если они будут проведены) НЕ являются радикальными. Правительство просто оплатит медицинское страхование 35-ти миллионам незастрахованных американцев - тем, кто работает, платит налоги, но кто недостаточно беден, чтобы получать «медикейд», и недостаточно обеспечен, чтобы купить частную страховку. Это люди, работающие на мелкие фирмы (которые не страхуют сотрудников), люди на временных работах, внештатники, и тому подобное. То есть, те, кого мы называем working poor – «трудящиеся бедняки». Эти меры помогут 16-ти процентам населения.
Марина Ефимова: А что вы называете РАДИКАЛЬНЫМИ реформами? И почему они нужны?
Виктор Родвин: Для того, чтобы объективно оценить достоинство систем медицинского обслуживания разных стран, нужно сравнивать долгожительство их граждан, детскую смертность, процент выздоровления от опасных недугов, здоровье стариков, доступность медицинских услуг – многие факторы.
Марина Ефимова: Да, я знаю, что исследовательский Центр «Commonwealth Fund» свел эти показатели и выстроил таблицу, по которой Америка находится на 15-м месте среди лучших систем здравоохранения - после почти всех стран Западной Европы. К тому же американская система страшно дорогая – 17% от общего национального богатства. Две признанные в мире лучшие системы (во Франции и в Японии) намного дешевле: французская – 8% от национального богатства, и японская - 5%.
Виктор Родвин: Поэтому в перспективе вся наша система должна быть реорганизована. Начиная со страхового бизнеса и кончая медиками. Сейчас медицинские учреждения делают много необязательных и просто лишних процедур пациентам, обеспеченным хорошей страховкой. Они слишком много лечат и слишком много получают за свои услуги. Врачи из других стран мечтают приехать в Америку и разбогатеть. Но я не уверен, что главная цель медицины – обогащение врачей.
Марина Ефимова: Да, но американские врачи (в отличие от европейских) вынуждены сами покупать чудовищно дорогую страховку - защищающую их от судебных исков. То есть, тут замешана еще и медицинская судебная практика.
Виктор Родвин: Тем не менее, растущая цена медицинских услуг, распределение финансирования и связанная с этим нелепо сложная система администрирования в медицине – вот наши главные проблемы. И решать их все сразу в Америке – слишком опасно и страшно.
Марина Ефимова: Два слова о сложности администрирования медицины. Сложность – слово абстрактное. Приведу конкретный пример из недавней радиопередачи:
"Такая простая процедура, как укол от гриппа, может стать фантастически сложной при оплате. Врач заполняет форму, в которую вносит код укола. Медицинских кодов в Америке – 200 000. У страховой компании Сигма код этого укола «g 914.1». Компания Этна имеет два кода – для взрослых (905-70) и для детей (901-70). Сам врач не может заниматься составлением таких счетов, поэтому каждый нанимает бухгалтера – на что уходит 20% врачебных гонораров. В Америке есть «Ассоциация кодировщиков», есть школы по изучению кодов страховых компаний. И не удивительно: если бухгалтер ошибется и поставит код 401 вместо кода 401.0, компьютер не поймет этот счет, и страховая компания ничего не заплатит врачу".
Марина Ефимова: Профессор Родвин, если страна сейчас должна выбирать себе модель здравоохранения. Что бы вы посоветовали?
Виктор Родвин: Никакую систему нельзя принять без изменений. Стоит взять лучшее из французской системы и лучшее из английской – если они применимы к уже существующим институтам. Но в любом случае, мне кажется, нужно использовать элементы медицинских моделей только тех стран, которые сумели осуществить универсальное обслуживание всего населения. Лучшие модели – это системы с коллективным финансированием, в которых балансирующую роль играет ответственное и демократическое государство.
Марина Ефимова: Богатый человек может ехать в лучшей машине, но дорога – одинаково ровна и безопасна как для него, так и для бедного фермера в старом грузовике. Богатый человек может иметь по особняку в каждой столице, а бедный – квартирку на окраине провинциального городка, но лечить их должны, как братьев. Потому что от этого зависит здоровье нации.
Рубль должен стать неконвертируемым, как китайский юань. Иностранные инвестиции должны быть запрещены, как в Японии в 1950-1980-х годах. В России должен быть введен запрет на собственность иностранным гражданам и организациям, как в Финляндии до 1993 года. Иначе Россия окончательно превратится в Нигерию. anticomprador@gmail.com
